Présentation des différents régimes de sécurité sociale en Haute-Garonne et risques.
En assurance maladie, il y a plusieurs régimes : le régime général qui regroupe la plus grande proportion des travailleurs, il y a un régime des indépendant (CPSTI) et un régime agricole (MSA), ces deux derniers régimes sont en train de rejoindre le régime général. Ce rattachement sera très intéressant pour les autres régimes car le régime général présent beaucoup d’avantages en matière d’arrêts de travail, de reconnaissances de maladies professionnelles et d’indemnisations du risque professionnel notamment. Ce que je vais traiter dans les paragraphes suivants ne concerne que le régime général donc les salariés.
Ce qui nous intéresse particulièrement, nous chiropracteurs, c’est le risque professionnel. Et en particulier les accidents de travail et les maladies professionnelles.
1. Accident de travail (AT) et Maladie Professionnelle (MP).
L’accident de travail est un événement de survenue brutale sur le lieu du travail (ou pendant le trajet) par exemple un lumbago ou une sciatiques liés à un effort de soulèvement d’une charge. L’AT est déclaré par l’employeur, (ce qui sous-entend qu’il l’accepte) et le reconnaisse, et par le médecin traitant qui établit un certificat d’accident du travail, lequel sera validé par la caisse d’assurance maladie qui donnera son aval pour la recevabilité. Cela nécessite parfois, pour éviter les tricheries, le recours à des témoins qui attesteront de la véracité de l’AT. Ceci le différencie de la
La maladie professionnelle peut être demandée lorsque la pathologie est la conséquence directe de l’exposition d’un travailleur à un risque physique, chimique ou biologique ou résulte des conditions habituelles dans lesquelles il exerce son activité professionnelle. Par exemple, lorsqu’on a soulevé pendant des années des charges lourdes.
Pour la MP il y a des conditions administratives de délais, variables selon les MP, et des conditions médicales. Le lumbago n’est pas reconnu en MP, mais les hernies discales vraies, avec preuve IRM ou opératoire) + signes cliniques de radiculalgie sciatique ou cruralgie, le sont. Toutes les pathologies ne sont pas reconnues. Seules le sont celles qui sont répertoriées dans des tableaux et au nombre de 98 à ce jour. Par exemple les hernies discales cervicales, pourtant parfois d’origine professionnelle, ne sont pas reconnues comme MP. Elles n’existent pas dans le tableau des MP. Et cela en raison de la décision du législateur. Dans ces cas de maladies qu’on appelle “hors tableau”, et qui sont assez nombreuses, le dossier complet de l’assuré peut être transmis à une instance régionale, le CRRMP (Comité Régional de Reconnaissance des Maladies Professionnelles) qui aura la mission de démontrer le lien de causalité entre une pathologie et une activité professionnelle.
Pour être reconnue, une MP a besoin d’une condition médicale : hernie discale vraie (avec signe clinique de sciatique et atteinte radiculaire concordante) et une hernie discale radiologique (la protrusion discale ne suffit pas) objectivée par l’IRM ou bien un CRO (Compte Rendu Opératoire) l’attestant. Si le médecin conseil à qui on montre l’IRM confirme l’aspect médical, cela ne suffit pas à la reconnaissance de la MP. Il faut qu’il ait administrativement à la fois certains mouvements de manutention effectués, ainsi qu’une certaine durée d’exercices de ces mouvements. Le début de la MP est décidé par exemple à la date de la preuve de l’existence d’une hernie discale à l’imagerie.
Qu’il s’agisse d‘AT ou de MP, il y a un début (la date de début = date de déclaration=, un milieu, avec ou sans arrêt de travail, au cours duquel les gens se soignent, puis à un moment quand il y a stagnation (même si il n’y a pas de restitution de l’organe lésé ad integrum, on entre dans la phase de consolidation. L’AT ou la MP peuvent être guéris et dans ce cas, on ne reviendra pas dessus dans l’avenir, ou bien consolidés, avec ou sans séquelles indemnisables. Les séquelles = IPP pour Incapacité Partielle Permanente, c’est à dire que le déficit fonctionnel résiduel de l’AT ou de la MP sont définitifs, sont évaluées selon le barème UCANSS du Code de la Sécurité Sociale. A la différence du droit commun, le barème d’incapacité UCANSS ne prend pas en compte le préjudice moral ou esthétique, mais seulement le déficit fonctionnel permanent, la perte de gain professionnelle, l’incidence professionnelle de l’incapacité.
Si il y a un état antérieur, c’est à dire que la blessure concerne un organe déjà lésé antérieurement, hors du contexte du travail, on en tiendra compte lors de l’évaluation des séquelles et celles-ci seront donc minorées. Il est évident qu’un organe usés en raison de l’âge, ou d’une lésion antérieure, chez une personne de 50 ans, auront plus tendance à être blessées qu’un organe indemne d’un jeune adulte de 20 ans.
Lorsque l’AT ou la MP auront été consolidées, le patient peut néanmoins continuer à bénéficier des soins en rapport avec son AT ou sa MP. Il faut que le médecin demande des soins de après consolidation, (ou soins 209 SS) sur un imprimé spécial. Ceux-ci concernent tout, sauf l’arrêt de travail. C’est à dire, le traitement médicamenteux, la kiné, les RV médicaux, les examens complémentaires, mais pas l’arrêt de travail. Le médecin conseil donnera son accord sur toute ou partie de la demande. Si par la suite, il y a de nouveau des symptômes après la consolidation, alors on parle de rechute ou d’un nouvel accident de travail. Lorsqu’il y a de nouveau un accident sur le lieu du travail, même lorsque la lésion est la même que pour un précédent AT il vaut mieux déclarer un nouvel AT. Celui-ci ne pourra pas être refusé puisqu’il correspond bien aux critères de l’accident survenu sur le lieu du travail. Alors que si l’on demande une rechute, le médecin conseil, estimant qu’il y avait un état antérieur important (par exemple lésions dégénératives importantes, ancien accident hors travail..) pourra refuser. La demande de rechute sera faite lorsqu’on se blesse au même endroit mais hors du travail. Il peut y avoir des rechutes pour des soins seulement ou bien avec arrêt de travail. .
Dans le cas d’un AT ou d’une MP, c’est l’employeur qui paye les indemnisations : il a d’ailleurs le droit de contester les taux accordés car ceux-ci sont vite très élevés. Un capital est versé entre 1 et 9%. Au-dessus de 10% il s’agit d’une rente trimestrielle. Pour les IPP de 10% l’assuré peut choisir entre le capital ou la rente. Au-dessus de 9% on passe de 3850 € à une somme relevant d’un calcul complexe selon le taux d’IPP est > ou < à 50%, et qui peuvent monter à plusieurs dizaines de milliers d’euros.
Pour les employeurs, les taux de cotisation sont fixés chaque année en fonction des coûts moyens des sinistres survenus dans l’entreprise. Ces coûts sont très importants. On passe de 2200 € pour un taux de moins de 10%, à 50 000 € pour un taux de 10 à 19%.. et à… plus de 100 000 € pour des taux de 20 à 30%! Ce qui correspond à peu près aux séquelles d’une épaule droite lésée opérée chez un droitier manuel… On conçoit facilement que de telles sommes peuvent couler une entreprise.
Rappelons que l’employeur a l’obligation d’employer un certain pourcentage de son effectif en travailleurs handicapés, ce qui est intéressant pour lui car il a un dégrèvement des charges sociales fiscales patronales, et également pour la salarié qui bénéficie d’un poste de travail aménagé et d’une certaine sécurité de l’emploi. Le salarié a demandé la RQTH (Reconnaissance de Qualité de travailleur Handicapé) et c’est la COTOREP qui la lui a accordée, suite aux renseignements médicaux fourmis.
La reprise du travail après un AT ou une MP nécessite la visite obligatoire et l’avis du médecin du travail dans les 8 jours suivant la reprise du travail. Bien évidemment, il est judicieux de le / la rencontrer avant la reprise du travail pour aménager le poste du travail et y mettre des restrictions si nécessaire.. et ce , avant la reprise du travail.
2. Risque maladie.
Après l’AT et la MP, il y a aussi le risque maladie. L’arrêt de travail est beaucoup moins bien rémunéré (65%) par rapport à l’AT-MP, et il y a un délai de carence de 3 jours pendant lesquels le salarié n’a pas d’indemnités journalières (sauf convention collective spéciale), c’est à dire qu’il n’est pas payé pendant ces 3 jours. Tous les actes liés à l’AT-MP sont pris en charge totalement par l’assurance maladie, qu’il s’agisse des consultations, des examens complémentaires: biologiques ou d’imagerie… les actes thérapeutiques: chirurgie, kiné etc… Ceci explique que la participation indemnisation employeur soit si élevée en AT-MP.
Pour le salarié en arrêt de travail maladie en arrêt ou en soins plus de 6 mois, il y a l’obligation d’ouvrir un article 324.1 ou ALD non exonérant, pour une durée maximum de 3 ans, sinon il ne perçoit plus d’IJ (Indemnités Journalières) par l’assurance maladie. ALD non exonérant signifie que le patient doit payer la part du ticket modérateur. Lorsque le salarié reprendra son travail il devra rencontrer le médecin du travail qui donnera son accord à la reprise du travail au post de travail. ( Différence avec le médecin conseil de la sécu qui donne un avis sur une aptitude à UN travail, et non au poste de travail exercé par le salarié.)
Avec l’accord du médecin du travail et du médecin conseil, le salarié a la possibilité de reprise du temps de travail à temps partiel thérapeutique (TPT), c’est à dire une reprise progressive de son travail, pour reprendre l’effort en douceur, sous réserve que l’employeur soit d’accord. la reprise peut être progressive de 1 à de plus en plus de jours travaillés dans la semaine; Mais en général le salarié reprend d’emblée à mi-temps.
Il faut savoir qu’un décret de loi récent vient de limiter le TPT à 1 an, avec la possibilité par le directeur de la caisse primaire de limiter encore à 6 mois.
Lorsque l’assuré, en arrêt maladie n’a pas pu reprendre le travail dans les 3 ans qui suivent l’arrêt de travail, et s’il a une réduction des ⅔ de la capacité de gain, il est possible de lui permettre de percevoir une rente trimestrielle d’invalidité : il y a 3 catégories d’invalidité: catégorie 1 : réduction des ⅔ de la capacité de gain, catégorie 2 : réduction à 100% c’est à dire totale de la capacité de gain, catégorie 3 : réduction à 100% donc totale + nécessité d’une tierce personne pour l’aider dans tous les actes de la vie quotidienne.
Pour cette 3ème catégorie les conditions sont très drastiques. L’assuré ne peut pas manger, ni boire seul, se lever, se laver, se déshabiller seul, passer de son lit au fauteuil ou bien mettre son appareil de prothèse seul, ou bien encore se relever s’il tombe ou sortir de chez lui en cas de nécessité, incendie par exemple.
Il faut savoir que quel que soit la catégorie d’invalidité, la personne a le droit de travailler, à temps partiel et même à temps plein. Son salaire est plafonné et il ne peut gagner plus que ce que l’invalidité lui donnerait. Il faut savoir également que l’invalidité donne quelques avantages au salarié, comme par exemple le fait de prendre sa retraite à 60 ans, comme si il avait travaillé jusqu’à 67 ans, en rajoutant 20 trimestres supplémentaires, ainsi que la prise en charge de prêts ou d’emprunt si le salarié a cotisé pour une assurance lorsqu’il a emprunté…
Ainsi j’ai pu être en contact avec un salarié en catégorie 3 paraplégique à la suite d’un accident de cheval et qui travaillait encore depuis son fauteuil roulant et à l’aide d’un ordinateur, en tant qu’instructeur d’équitation.
3. Le Recours contre tiers (RCT).
Il s’agit des cas, fréquents en circulation routière, où un tiers est responsable de ton accident. refus de priorité à droite, défaut d’arrêts aux stop.. les circonstances sont multiples…Dans ce cas, l’assurance maladie avance les frais pour l’assurance adverse le temps des soins du blessé. Régulièrement, au cours de l’arrêt de travail ou des soins, un expert de droit commun examine l’assuré afin de déterminer le moment de la consolidation. Lorsque la consolidation aura lieu, l’indemnisation en droit commun évaluera les séquelles de tous ordres: possibilité en plus du préjudice fonctionnel, d’un préjudice esthétique et moral, alors que, je le rappelle, ces derniers n’existent pas en risque AT-MP.
4. Les Affection de longue durée (ALD).
Il s’agit des demandes de prises en charge à 100% dans le cas des maladies longues coûteuses, chroniques et invalidantes. Il existe 32 maladies graves prises en charge à 100% dans le cas des maladies exonérantes dites en liste, ou ALD 30 (même si depuis qu’on a rajouté les maladies du foie, il y en a 32), ou encore ETM = Exonération du Ticket Modérateur. Le terme “non exonérante” signifie que le patient ne paye pas du tout le ticket modérateur, c’est à dire la partie prise en charge habituellement par la mutuelle complémentaire de santé. Dans ces cas, c’est l’assurance maladie qui prend en charge l’intégralité des dépenses de médicaments liées à la maladie. Ces pathologies sont des pathologies cancéreuses, mais aussi celles touchant gravement différents organes, foie, reins, digestifs, ostéoarticulaires… par exemple les rhumatismes inflammatoires.
Il existe d’autres maladies qu’on appelle “hors liste” ou ALD 31, et qui ne sont donc pas dans la liste, mais qui peuvent être également exonérées. Ce sont par exemple une polyarthrose invalidante pour être répertoriée ALD exonérante, thromboses, …Ces pathologies sont elles aussi longues, coûteuses, chroniques et invalidantes.
Pour demander l’accord du 100%, le MT peut en faire la demande en ligne sur le site “ameli” de l’assurance maladie. Depuis quelques mois, dans le cas des demandes de maladies ALD 30, c’est l’ordinateur du Service médical qui donne la réponse automatiquement en fonction de la pathologie, et pour une durée de 3, 5 à 10 ans, selon. Généralement 10 ans, pour les cancers, les diabètes, les pathologies dégénératives neurologiques: démences, scléroses en plaques, etc…3 ans pour les syndromes dépressifs sévères, ou les hépatites, 5 ans pour un certain nombre d’autres dont on pense que l’évolution sous traitement pourra être favorable et ne pas demander de renouvellement.
Il y a des contrôles a posteriori de légitimité des demandes de 100% par les médecins à partir d’un certain nombre de dossiers tirés au hasard. Avec vérification de la véracité de la pathologie (examen anapath par exemple).Déjà en vérifiant sur les logiciels de consommation de soin, que les patients prennent bien leurs traitements.
5. L’informatisation.
Ce système de connexion entre le médecin et l’assurance maladie est très utilisé, que ce soit pour la rédaction des arrêts de travail en ligne, pour toute demande de 100% mais aussi pour toute autre question, en allant sur son espace-Pro. Les médecins sont incités à faire leur demande en ligne et à télétransmettre les feuilles de soins correspondant aux consultations en ligne également.
Au-dessus de 90% de télétransmission, le médecin traitant perçoit une rémunération supplémentaire incluse dans le “forfait structure”. Celui-ci fait lui-même partie de la ROSP (Rémunération sur Objectifs de Santé Publique). Dans ce forfait il y a aussi l’affichage des tarifs des actes en salle d’attente, ainsi que les horaires d’ouverture du cabinet.
6. Les relations avec les professionnels de santé.
Cette partie comprend plusieurs tâches: Depuis 2011 les médecins généralistes mais aussi quelques spécialistes (cardiologues, endocrinologues, gastro entérologues) peuvent adhérer à la ROSP (Rémunération sur Objectifs de Santé Publique). Il s’agit de bonne pratique médicale. Le médecin a des objectifs en matière de suivi de ses patients atteints de pathologies chroniques (diabète notamment) avec rémunération lorsque les patients ont réalisé leurs 2 HBA1C / an, leur FO tous les 2 ans, lorsqu’ils ont une prescription de statines et d’AAP. (type Aspirine). Dans cette ROSP, il y a un autre volet qui concerne la prévention: K sein, K col utérus avec 1 mammographie tous les 2 ans entre l’âge de 50 et 74 ans , et pour le frottis 1 FCV / 3 ans entre 25 et 65 ans. Il y a aussi un volet qui concerne les vaccinations (grippe chez les patients ALD. Et aussi une part réservée à la prescription dans le répertoire des médicaments génériqués (tombés après 12 ans dans le domaine public donc moins coûteux pour l’Assurance maladie = le contribuable). Récemment ont été ajoutés dans la partie prévention: la prise en charge de l’asthme chez l’enfant, les informations concernant les risques de l’alcool et du tabac. Chaque objectif est calculé par rapport à un objectif intermédiaire ou à une cible, et le % obtenu donne des points. Cumulés entre eux ces points d’une valeur de 7€ chacun, permettent au médecin de percevoir une somme annuelle assez conséquente. Le Service médical a aussi en charge les contestations de cette ROSP, lorsque le MT n’est pas d’accord avec les résultats qu’il a obtenus.
Cette section du RPS (Relations professionnels de Santé) a aussi en charge l’information des futurs médecins généralistes qui viennent passer quelques jours pour être renseignés sur le fonctionnement de l’assurance maladie (côté administratif + côté médical). Et pour l’installation des médecins du département: informations médico administratives.
Une autre partie est consacrée à la prise en charge des réponses des PDS pour les cotations: infirmi(er)ères ou kinés, qui ont du mal à tarifer un acte qu’ils sont effectué.
7. Le contentieux.
Côté contentieux, tout un service est en charge des fraudes des PDS: actes fictifs tarifés à la sécu et non effectués par exemple, ou bien PDS qui font payer les patients en CMU ou en AT-MP. Ou bien encore abus de cotations, ou bien rembourser par l’assurance maladie d’actes non répertoriés. Ce contrôle nécessite le plus souvent de convoquer les patients et de recueillir leurs attestations ce qui est parfois difficile. On effectue une analyse d’activité du PDS, puis une analyse en chambre et une saisine, dont le but est de récupérer l’argent des indus. C’est à dire l’argent qui n’aurait pas dû être versé au PDS par l’assurance maladie.
C’était également au niveau du contentieux qu’on examinait en T2A la partie hospitalière. Contrôle de l’activité hospitalière et sur les cliniques. Depuis peu ces contrôles sont effectués par les ARS (Agences régionales en Santé).
Il est à noter que la Région Occitanie est immense et que la centralisation sur Toulouse est compliquée en raison de l’éloignement géographique des sites et du nombre de personnes concernées.
Mais toutes concourent à la bonne marche de cette grande institution dévouée à la collectivité. Même si le Service médical est de droit privé, alors que la CPAM est de droit public, il est néanmoins dédié au service du public.
