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Quels sont vos symptômes ?
Douleur
Gène
Localisation :
Tête
Cou
Epaule
Coude
Poignet / main
Dorsale
Lombaire
Hanche
Genou
Cheville / pied
Autre
Est-ce apparu de manière
Brutale ?
Progressive ?
Depuis combien est-elle présente ?
Moins de 3 semaines.
Entre 3 semaines et 6 mois.
Plus de 6 mois.
Évolue-t-elle par :
Crise
Fond permanent
Quelle en est l’origine selon vous ?
Stress
Accidents
Blessures sportives
Choc émotionnel
Autre
Avez-vous l’impression que cela :
S’améliore
Stagne
S’aggrave
Est-ce que cela vous a déjà réveillé la nuit ?
Oui
Non
Est-ce que le fait de tousser/éternuer reproduit la douleur ?
Oui
Non
Evaluez l’intensité de votre douleur sur une échelle de 0 à 10 (0 pas de douleur et 10 la pire douleur que vous puissiez imaginer)
Note de 1 sur 10
Note de 2 sur 10
Note de 3 sur 10
Note de 4 sur 10
Note de 5 sur 10
Note de 6 sur 10
Note de 7 sur 10
Note de 8 sur 10
Note de 9 sur 10
Note de 10 sur 10
Evaluez l’impact de votre douleur/gêne dans votre vie de tous les jours (0 pas de retentissement et 10 handicap complet)
Note de 1 sur 10
Note de 2 sur 10
Note de 3 sur 10
Note de 4 sur 10
Note de 5 sur 10
Note de 6 sur 10
Note de 7 sur 10
Note de 8 sur 10
Note de 9 sur 10
Note de 10 sur 10
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